Ενδοσκοπική αφαίρεση των πολυπόδων του πεπτικού σωλήνα

Ενδοσκοπική αφαίρεση των πολυπόδων του πεπτικού σωλήνα

Τα τελευταία 40 περίπου χρόνια, η σύγχρονη Ιατρική και Γαστρεντερολογία με την συμβολή της ιατροτεχνολογίας ανέπτυξε μία ιατρική πράξη ‘ελαχίστου επεμβατικού χαρακτήρα’ προς αντιδιαστολή με την μεγαλύτερης βαρύτητας χειρουργική επέμβαση, την ενδοσκοπική αφαίρεση των πολυπόδων και πολυποειδόμορφων μορφωμάτων του πεπτικού σωλήνα. Η αξία αυτής της ιατρικής πράξης συνίσταται στην δραματική μείωση των χειρουργικών επεμβάσεων για την αφαίρεση των πολυπόδων με ριζική αφαίρεση της βλάβης και παράλληλα διατήρηση της φυσικής συνέχειας τού πεπτικού σωλήνα, την δραματική μείωση της διε-και μετ-εγχειρητικής νοσηρότητας και των ημερών μετεγχειρητικής νοσηλείας, με σχεδόν άμεση επάνοδο του ασθενή στην καθημερινότητά του. Η συμβολή της ιατρικής αυτής μεθόδου στην πρόληψη και θεραπεία της νόσου που προκαλούν οι πολύποδες και τα πολυποειδόμορφα μορφώματα στον οργανισμό είναι πλέον αδιαμφισβήτητη.

Ενδοσκοπική αφαίρεση πολυπόδων πεπτικού σωλήνα: Τι είναι η ενδοσκοπική αφαίρεση των πολυπόδων του πεπτικού σωλήνα;

Η ενδοσκοπική αφαίρεση των πολυπόδων του πεπτικού σωλήνα ή ενδοσκοπική πολυποδεκτομή είναι μία ιατρική πράξη επεμβατικού χαρακτήρα μέσω της χρήσης των ενδοσκοπίων, των εξαρτημάτων και των προσαρτημάτων τους (ειδικά εργαλεία για χρήση μέσω ενδοσκοπίων όπως λαβίδες σύλληψης και αιμόστασης, βρόχοι πολυποδεκτομής διαφόρων μεγεθών και σχημάτων, βρόχοι σύλληψης-endoloops-, αγκτήρες αιμόστασης και σύγκλισης-μεταλλικά clips-, βελόνες έγχυσης, μαχαιρίδια, καλάθια και δίχτυα συλλογής, καθετήρες argon και διαθερμοπηξίας, ειδικά καλύμματα ενδοσκοπίων και πολλά άλλα) καθώς και των διαφόρων τεχνικών εφαρμογής για την αφαίρεση των πολυπόδων. Υπάρχουν διάφορες επεμβατικές τεχνικές ενδοσκοπικής πολυποδεκτομής, διακρίνονται δε σε δύο μεγάλες κατηγορίες. Στην πρώτη κατηγορία ανήκουν οι απλές και οι σύνθετες πολυποδεκτομές, με την διάκρισή τους να στηρίζεται στην χρήση περισσότερων του ενός εξαρτημάτων των ενδοσκοπίων για την κοπή του πολύποδα. Στην δεύτερη κατηγορία ανήκουν οι θερμές και οι ψυχρές πολυποδεκτομές ανάλογα με την χρήση ηλεκτρικού ρεύματος προς τα εξαρτήματα των ενδοσκοπίων (διαθερμοπηξία) μέσω ειδικής ηλεκτροχειρουργικής μονάδος ή την μη χρήση του αντίστοιχα.

Στις απλές πολυποδεκτομές ανήκουν:
α) οι τεχνικές της ψυχρής πολυποδεκτομής με λαβίδες βιοψίας ή ειδικό βρόχο πολυποδεκτομής, όπου ο πολύποδας συλλαμβάνεται με το αντίστοιχο εξάρτημα και αποκόπτεται με μηχανικό τρόπο
β) οι τεχνικές της θερμής πολυποδεκτομής με λαβίδα βιοψίας ή ειδικό βρόχο πολυποδεκτομής, όπου ο πολύποδας συλλαμβάνεται με το αντίστοιχο εξάρτημα και αποκόπτεται με ηλεκτρικό ρεύμα υποβοηθούμενο και από μηχανικό τρόπο κοπής και
γ) η καταστροφή του πολύποδα με θερμοκαυτηρίαση μέσω ηλεκτρικού ρεύματος ή χρήσης argon plasma coagulation (APC).

Στις σύνθετες πολυποδεκτομές ανήκουν:
α) οι τεχνικές θερμής πολυποδεκτομής, υποστηριζόμενες όμως από την χορήγηση ειδικών διαλυμάτων στη βάση του πολύποδα μέσω ειδικής βελόνας έγχυσης ή/και ο περιβροχισμός της βάσης του πολύποδα με ειδικά εξαρτήματα (endoloop, μεταλλικά ράμματα)
β) η τμηματική πολυποδεκτομή (piecemeal) σε μια ή περισσότερες συνεδρίες και τέλος οι νεώτερες
γ) η ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή (EMR) και
δ) η ενδοσκοπική υποβλεννογόνια ανατομική εκτομή (ESD) με την χρήση ειδικής τεχνικής και ειδικών εξαρτημάτων των ενδοσκοπίων.

Η απόφαση για το είδος της ενδοσκοπικής τεχνικής που θα χρησιμοποιηθεί για την αφαίρεση των πολυπόδων του πεπτικού σωλήνα έγκειται στον ιατρό-γαστρεντερολόγο που έχει αναλάβει την ενδοσκοπική πολυποδεκτομή. Αυτός θα πρέπει να αξιολογήσει τον πολύποδα που πρόκειται να αποκοπεί, ως προς τα χαρακτηριστικά, την ταξινόμηση, την θέση στον πεπτικό σωλήνα (βλέπε σχετικό άρθρο ‘πολύποδες πεπτικού σωλήνα’) και κάποια άλλα τεχνικά δεδομένα, προκειμένου να αποφασίσει για την επιλογή της κατάλληλης τεχνικής.

Ενδοσκοπική αφαίρεση πολυπόδων πεπτικού σωλήνα: Ποια είναι η προετοιμασία του ασθενή για ενδοσκοπική πολυποδεκτομή;

Η προετοιμασία είναι ανάλογη της προετοιμασίας για την αντίστοιχη ενδοσκόπηση (βλέπε και σχετικά άρθρα για ενδοσκοπήσεις, γαστροσκόπηση, κολονοσκόπηση). Ο ιατρός σας θα πρέπει να σας εξηγήσει την αναγκαιότητα της ενδοσκοπικής πολυποδεκτομής, να σας δώσει όσο το δυνατόν περισσότερες εξατομικευμένες πληροφορίες, να αναφερθούν οι τυχόν επιπλοκές της ενδοσκοπικής επέμβασης, κάποιες αδρές πληροφορίες για την μετά πολυποδεκτομή περίοδο (λεπτομερείς οδηγίες για την μετά πολυποδεκτομή περίοδο θα σας δοθούν μετά την επέμβαση) και να συγκατατεθείτε στην τέλεση της ενδοσκοπικής πολυποδεκτομής βάσει των πληροφοριών που θα λάβετε. Όσον αφορά τον χρόνο, αυτός είναι περισσότερος του ενός τετάρτου της ώρας πλέον του χρόνου τέλεσης της ενδοσκόπησης εξαρτώμενος από τον αριθμό των πολυπόδων, την δυσκολία αποκοπής τους, το είδος της τεχνικής ενώ θα πρέπει να συνυπολογισθεί ο τυχόν επιπλέον χρόνος για την αντιμετώπιση πρώϊμων επιπλοκών της εκτομής. Ιδιαίτερη αναφορά θα πρέπει να γίνει για την επάρκεια των μηχανισμών πήξης του αίματος του ασθενή πριν την ενδοσκοπική πολυποδεκτομή. Ο λόγος είναι προφανής, αφού πρόκειται να κοπεί ιστός του σώματος και δυνατόν να προκληθεί αιμορραγία του τραύματος που δημιουργείται από την πολυποδεκτομή. Για το λόγο αυτό, ο ιατρός σας θα αξιολογήσει δεδομένα από το ιστορικό σας (όπως πχ αν επουλώνονται εύκολα οι πληγές σας, αν έχετε αυτόματες ρινορραγίες, μελανιές στο δέρμα σας, αν έχετε παρατεταμένη αιμορραγία σε μικροτραυματισμούς ή οδοντιατρικές επεμβάσεις κά) και την τυχόν λήψη συγκεκριμένων φαρμάκων που επηρεάζουν τους μηχανισμούς πήξης του αίματος όπως είναι η λήψη αντιπηκτικών (πχ sintrom κά) ή αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων (όπως μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα τύπου ασπιρίνης όπως ασπιρίνη ή salospir κά). Ενδεχομένως να σας ζητηθεί στοιχειώδης έλεγχος της πηκτικότητας του αίματός σας με απλές εξετάσεις αίματος, οι οποίες θα πρέπει να γίνουν και να αξιολογηθούν από τον ιατρό σας εντός 3 έως 5 ημερών προ της ενδοσκοπικής πολυποδεκτομής. Στην περίπτωση που παίρνετε φάρμακα που εμποδίζουν την πήξη του αίματος, θα σας δοθούν ειδικές εξατομικευμένες οδηγίες διακοπής ή υποκατάστασης της αντιπηκτικής αγωγής αναλόγως με το είδος και τη δοσολογία του αντιπηκτικού φαρμάκου για μια βραχεία περίοδο προ και μετά την πολυποδεκτομή, σε συνεργασία με τον θεράποντα ιατρό που σας έχει δώσει την αντιπηκτική αγωγή.

Ενδοσκοπική αφαίρεση πολυπόδων πεπτικού σωλήνα: Ποια είναι η «δύσκολη» πολυποδεκτομή;

Σε λίγες περιπτώσεις ευτυχώς, ο ιατρός-ενδοσκόπος δυνατόν να βρεθεί μπροστά σε μία «δύσκολη» πολυποδεκτομή.
Αυτή εξαρτάται από διάφορους παράγοντες όπως:

i) η πλημμελής ή ανεπαρκής προετοιμασία της ενδοσκόπησης και η μη συνεργασία του ασθενούς,
ii) τα σοβαρά συμπαρομαρτούντα προβλήματα υγείας του ασθενή και η χρήση αντιπηκτικών φαρμάκων,
iii) η δύσκολη θέση του πολύποδα μέσα στον πεπτικό σωλήνα: όπως σε καμπές ή ανάμεσα σε πτυχές του πεπτικού σωλήνα ή σε τμήματα του πεπτικού σωλήνα με λεπτό τοίχωμα (ανιόν κόλον και τυφλό του παχέος εντέρου, λεπτό έντερο, 12δάκτυλο),
iv) το μέγεθος του πολύποδα: αν και σήμερα το μέγεθος δεν αποκλείει την ενδοσκοπική αφαίρεσή του κυρίως μέσω μίας σύγχρονης τεχνικής, υπάρχει προβληματισμός για τους μεγάλους πολύποδες >2εκ. και ειδικότερα για τους πολύ μεγάλους (>4εκ.) και γιγάντιους (>5εκ.) κυρίως λόγω της μεγαλύτερης πιθανότητας συνύπαρξης καρκίνου λόγω εξαλλαγής σε κάποιο σημείο του
v) ο αριθμός των πολυπόδων: υποστηρίζεται ότι δεν πρέπει να αφαιρούνται περισσότεροι των 10 περίπου πολυπόδων σε μία συνεδρία ενώ σε παρουσία πολλών πολυπόδων η ενδοσκοπική πολυποδεκτομή προχωρά μόνον για εκείνους που ανήκουν στο ίδιο αγγειοανατομολειτουργικό τμήμα του πεπτικού σωλήνα και ακολουθούν νέα/ες συνεδρίες για τους υπόλοιπους σε χρόνο που θα καθοριστεί από τον ιατρό σας
vi) η μορφή των πολυπόδων: η μεγάλη κεφαλή (>3εκ.) ή η ευρεία βάση (>1,5εκ.)-με ή χωρίς εμφάνιση εμβύθισης του τοιχώματος του πεπτικού σωλήνα ή της επιφάνειάς του πολύποδα-ή ο παχύς ή/και ατελής μίσχος (>1,0εκ.)
vii) η ταξινόμηση των πολυπόδων: η ύπαρξη λαχνωτού ή μεικτού λαχνωτού στοιχείου, υψηλόβαθμης δυσπλασίας, in situ και ενδοβλεννογόνιου καρκινώματος σε ένα αδένωμα λόγω της πιθανής συνύπαρξης καρκίνου σε κάποιο σημείο του πολύποδα η πολυποδεκτομή μπορεί να χαρακτηριστεί ανεπαρκής και σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να προτιμάται η χειρουργική επέμβαση,
viii) τα πολυποειδόμορφα μορφώματα: αν και είναι λίγα σε σχέση με τον αριθμό των πολυπόδων, αυτά θα πρέπει να διερευνώνται ενδελεχώς πριν την ενδεχόμενη απόφαση για ενδοσκοπική αφαίρεσή τους, αφού τα περισσότερα εξ αυτών πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά.
Σε όλες τις παραπάνω περιπτώσεις και σε κάποιες άλλες, ο ιατρός θα προβληματιστεί με την «δυσκολία» της ενδοσκοπικής αφαίρεσης των πολυπόδων και πολυποειδόμορφων μορφωμάτων του πεπτικού σωλήνα, ωστόσο θα ενεργήσει σύμφωνα με το άριστο των γνώσεων και της εμπειρίας του προκειμένου να διασφαλιστεί η ασφάλεια του ασθενή και η αποτελεσματικότητα της ενδοσκοπικής θεραπευτικής του παρέμβασης. Τέτοιες αποφάσεις συνίσταται σε αναβολή της ενδοσκοπικής αφαίρεσης σε 2ο χρόνο μετά την αρχική ενδοσκόπηση ή/και περαιτέρω διερεύνηση (βιοψίες, χρωμοενδοσκόπηση, ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα, άλλες απεικονιστικές ή εργαστηριακές εξετάσεις) ή/και τυχόν δημιουργία καταλληλότερων συνθηκών για τη τέλεσή της ή/και χειρουργική αντιμετώπιση.

Ενδοσκοπική αφαίρεση πολυπόδων πεπτικού σωλήνα: Ποιες είναι οι επιπλοκές και η αντιμετώπισή τους στην ενδοσκοπική πολυποδεκτομή;

Η ενδοσκοπική αφαίρεση των πολυπόδων και των πολυποειδόμορφων μορφωμάτων του πεπτικού σωλήνα, όπως και για κάθε ιατρική πράξη, μπορεί να εμφανίσει επιπλοκές. Αυτές συνήθως δεν ξεπερνούν το 5% περίπου για τις παλαιότερες τεχνικές και το 15% περίπου για τις νεότερες (EMR και ESD). Δυνατόν να είναι άμεσες (κατά την πολυποδεκτομή) ή απώτερες (μετά την πολυποδεκτομή και εντός των 20ημερών περίπου). Σε γενικές γραμμές, επιπλοκές είναι η αιμορραγία από την περιοχή του δημιουργηθέντος τραύματος κοπής, η διάτρηση του πεπτικού σωλήνα, το σύνδρομο μετά πολυποδεκτομή κά. Συνήθως αντιμετωπίζονται συντηρητικά μέσω ενδοσκόπησης (σταμάτημα αιμορραγίας, σύγκλιση του ανοίγματος διάτρησης) ή/και φαρμάκων, είτε άμεσα είτε απώτερα, με ή χωρίς νοσηλεία αλλά με ιατρική παρακολούθηση, και σπανίως με χειρουργική αντιμετώπιση.

Ενδοσκοπική αφαίρεση πολυπόδων πεπτικού σωλήνα: Τι κάνω μετά την αφαίρεση των πολυπόδων από τον πεπτικό σωλήνα;

Αν και θα σας δοθούν για την μετά πολυποδεκτομή περίοδο εξατομικευμένες ιατρικές οδηγίες από τον ιατρό που σας υπέβαλε στην επέμβαση, ορισμένες οδηγίες αφορούν όλους τους ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ενδοσκοπική αφαίρεση πολυπόδων και πολυποειδόμορφων μορφωμάτων για μια περίοδο που θα ορισθεί από τον ιατρό σας. Στα γενικά μέτρα συστήνεται ελαφρύ φαγητό με μη ερεθιστικές τροφές και αποφυγή λήψης αλκοόλ, λήψη άφθονων υγρών, αποφυγή της δυσκοιλιότητας κάνοντας ακόμα και χρήση ήπιων υπακτικών φαρμάκων, αποφυγή έντονου σωματικού έργου ενώ δεν χρειάζεται να είστε ξαπλωμένοι. Παρακολουθείστε την κατάσταση υγείας σας και ενημερώστε άμεσα τον ιατρό σας αν αντιληφθείτε: μαύρα κόπρανα ή αίμα στα κόπρανά σας, ασυνήθιστο πόνο στην κοιλιά ή στο στήθος, ασυνήθιστο φούσκωμα στην κοιλιά, δύσπνοια, αδυναμία, πυρετό, ναυτία ή έμετο, δυσκοιλιότητα ή διάρροια. Συνήθως μπορείτε να συνεχίζετε να παίρνετε τα φάρμακά σας όπως τα παίρνατε πριν την πολυποδεκτομή, εκτός από την χρήση των αντιπηκτικών φαρμάκων για τα οποία θα σας δοθούν ειδικές οδηγίες. Αποφύγετε για οποιοδήποτε λόγο την χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (όπως ασπιρίνη, salospir, voltaren, mesulid ή άλλα παρόμοιας δράσης φάρμακα) για 20ημέρες περίπου εκτός αν σας δοθεί άλλη ιατρική οδηγία.Τέλος, μετά την λήψη του αποτελέσματος της βιοψίας του πολύποδα ή του πολυποειδόμορφου μορφώματος του πεπτικού σωλήνα, θα σας δοθούν εξατομικευμένες οδηγίες παρακολούθησης του πεπτικού σωλήνα με επανάληψη της ενδοσκόπησης που μπορεί να κυμαίνεται από 2 μήνες μέχρι 5 χρόνια ανάλογα με το είδος του πολύποδα, της κατάστασης του πεπτικού σωλήνα και του ιατρικού ιστορικού σας.

Ενδοσκοπική αφαίρεση πολυπόδων πεπτικού σωλήνα: Συνοψίζοντας…

Η ενδοσκοπική αφαίρεση των πολυπόδων και των πολυποειδόμορφων μορφωμάτων του πεπτικού σωλήνα έχει υποκαταστήσει σε πολύ μεγάλο βαθμό την χειρουργική αντιμετώπισή τους, χωρίς να αποκλείεται σε κάποιες λίγες περιπτώσεις ο ασθενής να οδηγηθεί στο χειρουργείο. Η αξία της είναι αδιαμφισβήτητη λόγω της προσφερόμενης αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας στον ασθενή σε σχέση με το αντίστοιχο χειρουργείο. Στοχεύει στην θεραπεία αλλά και στην πρόληψη της νόσου που προκαλούν οι πολύποδες και τα πολυποειδόμορφα μορφώματα του πεπτικού σωλήνα. Μάλιστα μπορεί να αποτελεί την οριστική θεραπευτική αντιμετώπιση αρχόμενων καρκίνων όπως τα αδενώματα με υψηλόβαθμη δυσπλασία, in situ και ενδοβλεννογόνιου καρκινώματος, εφόσον τηρούνται οι ιατρικές προϋποθέσεις της ριζικής αφαίρεσης βάσει και της ιστολογικής μελέτης του εκταμέντος πολύποδα. Οι ενδεχόμενες σπάνιες επιπλοκές της, συνήθως αντιμετωπίζονται συντηρητικά με φάρμακα ή/και νέα ενδοσκόπηση, ιατρική παρακολούθηση με ή χωρίς νοσηλεία και ακόμα σπανιότερα με χειρουργική αποκατάσταση. Ο ενδοσκοπικός επανέλεγχος θεωρείται επιβεβλημένος μετά την επέμβαση, σε χρόνο που θα καθορισθεί από τον ιατρό που σας υπέβαλε στην ενδοσκοπική επέμβαση βάσει ιατρικών δεδομένων.

Γιάννης Δρίκος, Γαστρεντερολόγος